医療安全管理指針

我々医療従事者には、診療にあたって患者の健康や生命を損なうような予期しない状況や、望ましくない事態を未然に防ぎ、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。そして人間はエラーを犯しいつでも事故は起こり得るということを前提に、事故防止についての安全に関する基準や職員の認識が高められるための教育システムを整え、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築する必要がある。

本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの職員の個人レベルでの事故防止対策と、病院全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ患者が安心して適切な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。

本院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくために全職員の積極的な取り組みを要請する。

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

①本院
　・舞子台病院

②医療事故
　・診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
　・医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む

③インシデント
　・その他、日常診療のなかで危険と思われる状況

④アクシデント
　・医療事故には至らなかったが発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例

⑤職員
　・本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等のあらゆる職種、更に外部委託業者を
　　含む本院で働く者全てを指す。

⑥上席者
　・当該職員の直上で管理的立場にある者

⑦医療安全管理者
　・医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であり、病院長の指名により、本院全体の
　　医療安全管理を中心的に担当する者
　　医療安全管理に係る適切な研修を修了した看護師、薬剤師の中から1名選出する。

本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職

および組織等を設置する。

①医療安全管理者

②医療安全管理部門

③医療安全委員会　その他関連委員会

④医療に係る安全確保を目的とした報告システム

⑤医療に係る安全管理のための研修

本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために医療安全委員会を設置する。

（1）医療安全委員会の構成は以下のとおりとする。

　　  ①委員長（医師1名、院長が指名）

　　  ②医療安全管理者

　　  ③看護部長、看護師長

　　  ④医療技術部長

　　  ⑤薬剤科代表

　　  ⑥放射線科代表

　　  ⑦検査科代表

　　  ⑧リハビリテーション科代表

　　  ⑨事務部長

　　  ⑩総務課

　　  ⑪医事課

　　  ⑫そのた　委員長が必要と認めたもの

（2）委員会の会議には、必要に応じて病院長が同席する。

（3）委員の氏名および役職は（院内掲示等の方法により）公表し、職員および患者等の来院者に

　　  告知する。

（4）委員長に事故があるときは、事務部長がその職務を代行する。

医療安全委員会は主として、以下の事柄を審議する。

（1）医療安全委員会の開催および運営

（2）医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の分析、発生原因の究明

（3）さらに再発防止策、再発防止のための業務改善案の検討および職員への周知

（4）院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案

（5）その他、医療安全の確保に関する事項

（1）委員会は原則として月1回程度定例的に開催する。また必要に応じ委員長が招集する。

（2）委員長は委員会を開催したときは速やかに検討の要件をまとめた議事録の作成を委員に依頼し、

　　  2年間これを総務に保管する。

（3）各委員は委員会での議事内容および活動の状況について、必要に応じ各部署に報告する。

本院の医療安全対策が効果的かつ組織的に機能するために、医療安全管理部門としてリスクマネージメント

チーム（Risk　Management　Team　以下RMTと略す）を置く。

RMTの構成員（医療事故防止担当者）は以下のとおりとする。

①医療安全委員会委員長

②医療安全管理者

③看護部（外来・2階病棟・3階病棟より各1名）

④薬剤科・・・・・・・・・・・1名

⑤放射線科・・・・・・・・・・1名

⑥検査科・・・・・・・・・・・1名

⑦リハビリテーション科・・・・1名

⑧総務課・・・・・・・・・・・1名

⑨医事課・・・・・・・・・・・1名

⑩その他　医療安全委員会委員長が必要と認めたもの

※RMT構成員は医療安全委員会構成員と兼務を認める

（1）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を

　　  作成、それに基づく医療安全対策の実施状況および評価結果を記録する。

（2）医療安全委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数および相談内容、相談後の

　　  取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。

（3）医療安全対策に係る取り組みの評価等を行うカンファレンスを週に1回程度開催する。

（4）カンファレンスには医療安全委員会の構成員および必要に応じ各部門のRMT構成員が参加する。

（1）RMTの業務に関する企画立案および評価を行う。

（2）定期的に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保の

　　  ために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。

（3）各部門の医療事故防止担当者の支援を行う。

（4）医療安全対策の体制確保のために各部門との調整を行う。

（5）医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施

（6）相談窓口等の担当者と連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に応じる。

（7）患者・家族に対して医療安全管理者による相談および支援を受けられる旨の掲示を行う。

医療安全に関する関連委員会として、以下の委員会との連携を図る

①感染対策委員会

②医療ガス委員会

③薬事委員会

④医薬品安全管理委員会

⑤輸血療法委員会

⑥褥瘡委員会

⑦CS/接遇委員会

⑧院内教育委員会